Лечение болезни Крона

Введение

Болезнь Крона (БК) это воспалительное заболевание неясной этиологии которое может поражать любой отдел пищеварительного тракта от ротовой полости до области ануса. К сожалению, в настоящее время БК не может быть полностью излечена ни медикаментозным, ни хирургическим путем. Основными задачами терапии данного заболевания является контроль симптоматики, улучшение качества жизни пациентов и снижение вероятности развития осложнений

Однако в последнее время, с появлением новым, перспективных методов лечения, внимание уделяется достижению не только клинической, но и эндоскопической ремиссии и возможности «прерывания» развития заболевания. В данном обзоре мы попытались собрать современную иностранную литературу, посвященную лечению БК

Терапия переанального поражения, лечение свищей и хирургическое лечение при БК будет рассмотрено отдельно.

Рекомендации Американского Гастроэнтерологического Колледжа

В конце приведем основные рекомендации Американского Гастроэнтерологического Колледжа по лечению БК (воспринимать их необходимо с учетом вышеизложенной информации) :

  • Средняя/легкая степень. Тонкокишечная, тонко-толстокишечная или толстокишечная формы БК должны лечиться пероральными формами аминосалицилатов (месаламин 3,2- 4,0 грамма, сульфасалазин 3-6 грамм, разделенные на несколько приемов, в день). Альтернативным лечением может быть назначение метронидазола 10-20 мг/кг в день, что может быть эффективно у части пациентов без ответа на сульфасалазин. Ципрофлоксацин в дозе 1 грамм в день имеет эффективность сходную с месаламином. Будесонид так же может стать возможным альтернативным лечением в ближайшем будущем.
  • Пациенты с заболеванием средней/тяжелой степени лечатся преднизолоном в дозе 40-60 мг или будесонидом 9 мг/день до разрешения симптомов и возобновления набора веса (обычно 7-28 дней). Инфекционные осложнения и абсцессы требуют адекватной антибактериальной терапии и дренирования (чрезкожного или хирургического). Инфузии инфликсимаба эффективны и являются альтернативой стеройдной терапии для пациентов, у которых кортикостеройды противопоказаны или неэффективны.
  • Тяжелое/фульминантное заболевание. Пациенты с упорными симптомами несмотря на пероральную терапию стеройдами и инфузии инфликсимаба или больные с высокой лихорадкой, частой рвотой, признаками кишечной обструкции, перитониальными симптомами, кахексией или признаками абсцесса должны быть госпитализированы. Консультация хирурга оправдана для пациентов с обструкцией и болезненными образованьями в животе. При обнаружении образований в животе должна быть проведена компьютерная томография для исключения абсцесса. Абсцесс требует хирургического или чрезкожного дренирования. Если абсцесс исключен или пациент получает пероральные стеройды то показано парентеральное введение кортикостеройдов в дозе эквивалентной 40-60 мг преднизолона в несколько приемов или ввиде длительной инфузии. Парентеральное питание в дополнении к стеройдной терапии специфической роли не играет. Нутриционная поддержка в виде энтерального или парентерального питания показано через 5-7 дней, пациентам не способным поддерживать свои нутриционые потребности.

Вспомогательная терапия

У пациентов с неполным ответом на терапию первой линии должна быть рассмотрена возможность терапии антидиарейными агентами.
Лоперамид является начальным препаратом выбора из-за его эффективности и относительной безопасности. Холестеринамин — другой препарат могущий применяться у пациентов с илеитом без стеноза и с хронической водянистой диареей. Он так же показан пациентам с резекцией подвздошной кишки и диареей связанной с солями желчных кислот. Начальная доза составляет 4 грамма в день, которая при необходимости увеличивается до 12 грамм в три приема. У пациентов, не переносящим холестерамин из-за диспепсии, холестерол, часто является приемлемой альтернативой.
Пациенты с БК, особенно с поражением подвздошной кишки часто имеют приобретенный дефицит лактазы и симптомы непереносимости лактозы. Препараты кальция должны назначаться у пациентов с ограничением приема лактозы с целью уменьшения риска «потери» костей.
Наркотические анальгетики должны избегаться в связи с риском развития зависимости.

Лечение болезни Крона

Лечение. Назначают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, микроэлементов, с исключением молока при его непереносимости, ограничением грубой растительной клетчатки. Показано применение жидких энтеральных гидролизатов.

Основу патогенетической медикаментозной терапии составляют салазопрепараты и кортикостероиды. Суточная доза препаратов – 3–6 г. При локализации патологического процесса в толстой кишке активность сульфасалазина превосходит активность преднизолона.

При отсутствии эффекта от применения сульфасалазина, при поражении преимущественно тонкой кишки и выраженных признаках иммунного воспаления, а также при наличии системных проявлений заболевания показано применение кортикостероидов. Эффект от их применения отмечается в первые 8 недель от начала лечения. Преднизолон назначают по следующей схеме: в разгар обострения 60 мг в сутки, затем дозу постепенно снижают и к 6—10-й неделе доводят до поддерживающей – 5—10 мг в сутки. При достижении клинической ремиссии препарат постепенно отменяют. Если ремиссия не достигнута, лечение преднизолоном продолжается амбулаторно до 52 недель. При тяжелом течении заболевания в случае развития осложнений в виде торпидно текущих ректовагинальных, кожно-энтеральных, энтеро-энтеральных свищей показано назначение 6-меркаптопурина внутрь по 0,05 г 2–3 раза в день 10-дневными курсами с интервалом в 3 дня до достижения клинической ремиссии. В последующем переходят на прием поддерживающих доз препарата в течение года. Доза 6-меркаптопурина при этом составляет 75 мг в сутки. Эффект от лечения иммунодепрессантами можно определить не ранее чем через 3–4 месяца.

Широкое применение в лечении болезни Крона нашел метронидазол, основными показаниями к назначению которого являются перианальные свищи и трещины, отсутствие эффекта от салазопрепаратов и глюкокортико-идов, а также рецидивы заболевания после проктэкто-мии. Препарат назначают в дозе 500—1000 мг в сутки. Продолжительность непрерывного курса не должна превышать 4 недель.

Симптоматическая терапия болезни Крона сводится к назначению коротких курсов (по 2–3 дня) антидиарей-ных препаратов (имодиума, лоперамида). Дозы подбираются индивидуально по клиническому эффекту. Не следует назначать антидиарейные средства длительно (более 5 дней). В связи с наличием при болезни Крона синдрома мальабсорбции используют ферментные препараты, не содержащие желчных кислот (панкреатин, мезим-форте, солизим, сомилаза) в дозе от 2 до 6 таблеток с каждым приемом пищи. По показаниям проводится коррекция анемии и гипоальбуминемии назначением препаратов железа (парентерально) и введением альвезина, гидролизаторов белков, аминопептида, аминокровина. Назначают поливитамины в драже, эссенциале в капсулах. Лечение дисбактериоза проводят по общим правилам.

Хирургическое лечение после неудачной медицинской терапии

Хирургия показана, когда  терапия препаратами терпит неудачу. Показания включают трудноизлечимое заболевание с нарушением роста, обструкцией или тяжелым стенозом, абсцессом, требующим дренажа, перианальными свищами, трудноизлечимым кровоизлиянием и перфорацией. Распространенным после резекциb является повторение заболевания на месте анастомоза. Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от язвенного колита, не является целебным.

Всемирный журнал гастроэнтерологии (World J Gastroenterol. 2017 Aug 14; 23(30): 5469–5485) отражает последние достижения в лечении детей с воспалительными заболеваниями кишечника (табл.2)

Таблица 2  — Последние достижения в лечении детей с воспалительными заболеваниями кишечника

1. Патогенез ВЗК еще не до конца понят. Все имеющиеся в настоящее время методы лечения заболевания нацелены на    этапы комплексного воспалительного процесса. Конкретные цели при лечении детей с ВЗК — достижение удовлетворительного роста и состояния питания.
2. При лечении ВЗК у детей     чаще применяются уже используемые препараты, но они остаются нелицензированными и немаркированными у детей из-за отсутствия информации о возрасте, соответствующей дозировке, эффективности и безопасности.
3. Кортикостероиды могут использоваться для индуцирования ремиссии болезни Крона (при отсутствии энтерального питания) и являются терапией первой линии для индукции ремиссии при язвенном колите, особенно в случае отсутствия ответа на 5-ASA или с тяжелыми проявлениями.
4. 5-ASA используются для индукции и поддержания ремиссии п. Ори ЯК и не рекомендуются при БК, кроме как при послеоперационном поддержании ремиссии.
5. Тиопурины включают AZA и 6-МП и являются агентами, смягчающие стероиды. Они эффективны для поддержания ремиссии болезни у пациентов с БК и ЯК, а также в послеоперационной ремиссии на БК. Использование TPMT активности и измерений 6-TGN уровня помогает избежать почти четверти эпизодов миелосупрессии, а также следить за нарушениями дозировки, лекарственной устойчивости или рефрактерным состоянием.
6. Сообщается об увеличении среднего уровня крови 6-TGN у пациентов с 6-МП или AZA, принимающих совместно 5-ASA, по сравнению с пациентами, получающих только тиорпурин.
8. Метотрексат эффективен у 50% -80% детей, которые не отвечают или нетерпимы к тиопуринам. Препарат особенно подходит пациентам, у которых есть сопутствующий воспалительный артрит.
9. При БК анти-TNF-агенты используются для лечения умеренно-тяжелой болезни с непереносимостью обычной терапии или с неадекватным ответом и противопоказанием к обычной терапии, включая кортикостероиды и иммуномодуляторы, или непереносимость. Они также показаны детям с активной перианальной болезнью с фистулами. Терапевтический мониторинг инфликсимаба улучшил показатели ответа и все чаще используется в клинической практике в качестве инструмента для лечения его вторичной недостаточности.
10. Адалимумаб является полностью человеческим IgG1k моноклональным антителом, препарат назначают как вариант лечения у пациентов, которые потеряли ответ или не переносят инфликсимаб. Адалимумаб    позволяет достичь ремиссии 45% у детей не принимавших ранее анти-TNF-альфа и у почти у 2/3 пациентов устойчивых к   инфликсимабу.
11. Ведолизумаб является антиинтегиновой терапией, он ингибирует миграцию Т-лимфоцитов кишечника. Механизм действия Ведолизумаба ограничивается ЖКТ, снижает риск системной иммуносупрессии, инфекции и злокачественных опухолей. Клиническая частота ответа на ведолизумабом составляет 50% у пациентов с ЯК. Ведолизумаб одобрен для лечения БК и ЯК у взрослых, и у детей.
12. Талидомид — это иммуносупрессор, который   используется при лечении рефрактерных БК и ЯК. Индукция ремиссии достигается в 50% случаев и клиническом ответе в 70% случаев.
13. Лекарственные препараты, которые избирательно влияют на перемещение лимфоцитов (например, этролизумаб, озанимод), являются новыми вариантами лечения ЯК.

Симптомы болезни Крона

Симптомы болезни Крона у взрослых и в детском периоде могут проявляться по-разному в зависимости от развития заболевания. К ним относят боли в желудке, расстройство кишечника, кровотечения. Часто возникают анальные и перианальные трещины, стриктуры отделов кишечника, наружные и внутренние свищи, абсцессы в брюшной полости. Заболевание может приводить к осложнениям из-за поражения полости кишечника, к которым относят разрушение тканей толстой кишки, обширное кровотечение кишечника.

На начальном этапе среди симптомов болезни Крона выделяют повышение температуры, слабость, резкое снижение веса, так как в кишечнике происходит воспалительный процесс и нарушается иммунная система. Первым сигналом болезни Крона является повышение температуры тела, оно наблюдается у трети пациентов при обследовании. Лихорадка возникает на фоне гнойных процессов или аллергической реакции организма.

При болезни Крона человек сильно худеет, так как снижается аппетит, возникают боли в животе, нарушается процесс всасывания питательных веществ и их переработки. При этом могут наблюдаться различные нарушения обмена веществ в виде анемии, повышенного выделения жира при естественном процессе, авитаминоза, гипокальциемии, нехватке других микроэлементов.

Характерным симптомом болезни Крона является боль в животе и наблюдается в 85-90% случаев. Воспаление при заболевании происходит в терминальной части подвздошной кишки, поэтому у человека возникает регулярная боль в нижнем правом отделе живота, поэтому часто бывает похожа на острый аппендицит или непроходимость кишечника. У некоторых пациентов боль может проявляться умеренно, при этом ощущается дискомфорт, тяжесть и вздутие живота, умеренная боль в виде схваток, нарастающая при неправильном питании.

Не менее важным признаком болезни Крона выступает диарея, встречающаяся в 90% случаев. Она проявляется не так выражено, как во время язвенного колита. Стул может наблюдаться 5 раз в течение дня, при колитах он доходит до 10 раз в день. Кал может быть кашицеобразным. Если же воспалительные процессы происходят только в тонкой кишке, стул бывает жидким и водянистым. При более тяжелом воспалительном процессе и поражении возникает тяжелая диарея.

Для болезни Крона характерно образование анальных трещин и свищей. Язвы и трещины анального канала могут проявляться сами, так и вместе с поражением кишечника, особенно толстой кишки. Анальные трещины во время данного заболевания медленно и болезненно заживают. Свищи образуются в прямой кишке из-за вскрытия перианальных или ишиоректальных гнойных процессов.

Глюкокортикоиды при лечении болезни Крона

Глюкокортикоиды — наиболее эффективные и часто используемые препараты при умеренном и тяжелом течении болезни Крона, вызывают ремис­сию в 70—80% случаев. Хотя они менее эффективны при поражении только толстого кишечника. Дозы преднизолона от 20—40 мг внутрь при умеренной активности процесса до 60—80 мг внутривенно при тяжелом течении. Стероиды при лечении болезни Крона следует использовать короткими курсами с постепенной отменой при до­стижении клинического эффекта. Они полезны для купирования симптомов обструкции на ранней ста­дии болезни за счет уменьшения воспалительного отека. Стероиды не эффективны при лечении симп­томов обструкции на поздних стадиях заболевания, обусловленной стойкими фиброзными изменения­ми. Глюкокортикоиды эффективны для поддержания стероид-индуцированной ремиссии, которая воз­можна при стероидзависимом течении заболевания, однако они не подходят для длительной терапии. Нет существенных преимуществ комбинированной тера­пии салицилатов со стероидами.

Ректальное введение гидрокортизона и преднизолона эффективно при поражении левых отделов толстого кишечника, однако при длительном при­менении может развиться супрессия надпочечников (за счет частичного всасывания препаратов в киш­ке). Клизмы с 5-аминосалициловой кислотой также эффективны и могут использоваться в сочетании с пероральными глюкокортикоидами при обострении заболевания.

Для предотвращения развития системных побоч­ных эффектов при лечении болезни Крона ведется разработка глюкокортикоидов с топической активностью. Будесонид с медленным высвобождением действует в тонком и толстом ки­шечнике и может применяться внутрь или в клиз­мах. Системная биодоступность будесонида состав­ляет всего лишь 10—15% из-за эффекта первого про­хождения через печень, но, тем не менее, он может приводить к снижению уровня кортизола в плазме крови.

При активной болезни Крона будесонид вы­зывает ремиссию в 51—60% случаев по срав­нению с 60—73% при применении системных глюкокортикоидов, но со снижением побоч­ных эффектов с 60 до 30%. При сравнении эффективности будесонида в дозировке 9 мг в сравнении с 4 г месаламина при поражении подвздошной и/или восходящей ободочной кишки ремиссия в группе будесонида в тече­ние 16 нед развивалась в 62% по сравнению с 36% в группе месаламина, при лучшей пере­носимости будесонида. Будесонид не имеет значения для поддерживающей терапии. Будесонид сравнивался с плацебо в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с оценкой влияния на уменьшение эндоскопи­ческих проявлений после резекции под­вздошной или подвздошной и ободочной кишки через 3 и 12 мес. Различий выявлено не было.

Этиология и патогенез

К причинам заболевания относят особенности питания и организма хозяина, а также наследственную предрасположенность. В ряде работ указывается причинная роль психогенных факторов

В последнее время пристальное внимание привлекают иммунологические факторы.

Существует определенное сходство антигенов слизистой оболочки кишечника и бактерий. Полагают, что Т-лимфоциты сенсибилизируются экзогенными антигенами энтеробактерий и в присутствии антител выделяют цитотоксические агенты

Дальнейшее вовлечение иммунологических механизмов в патогенез болезни Крона подтверждается наличием инфильтратов из Т- и В-лимфоцитов в патологически измененной ткани, увеличением количества циркулирующих плазматических клеток и снижением активности антигенного и клеточно-опосредованного иммунного ответа.

Является ли роль иммунных механизмов первичной или вторичной, неизвестно. С учетом ряда внекишечных проявлений заболевания предполагается роль иммунных комплексов или реакций на аутоантитела в зонах поражения.

Варианты лечения и последние разработки

Поскольку еще нет лекарства от болезни Крона, лечение фокусируется на:

  • контроль симптомов
  • улучшение качества жизни людей с этим заболеванием
  • держать осложнения в страхе

Крайне важно начать лечение болезни Крона как можно скорее после постановки диагноза. Постоянное воспаление, которое сопровождает состояние, в конечном итоге приведет к образованию рубцов на стенках кишечника, что может сделать лекарства менее эффективными

Спазмы, диарея, лихорадка и другие распространенные симптомы болезни Крона являются результатом неизлечимых воспалительных реакций организма. Врачи опишут человека как находящегося в стадии ремиссии, как только его воспаление будет под контролем.

Цель большинства программ лечения — добиться ремиссии и поддерживать ее как можно дольше. Ремиссия не только дает облегчение от болезненных, истощающих симптомов заболевания, но также дает время для заживления стенок кишечника.

Планы лечения болезни Крона обычно включают в себя:

  • Противовоспалительные препараты. Препараты, называемые аминосалицилатами, такие как сульфасалазин и мезаламин, могут подходить для лечения легких и умеренных случаев заболевания.
  • Кортикостероиды. Лучше использовать эти препараты только в краткосрочной перспективе, так как они подавляют всю иммунную систему и вызывают побочные эффекты, такие как ломкие кости. Примеры этих лекарств включают преднизон и будесонид.
  • Иммуномодуляторы. Эти препараты, которые включают циклоспорин А и азатиоприн, помогают поддерживать ремиссию. Они также могут лечить свищи, которые являются ненормальными проходами в организме, которые могут развиться из-за болезни.
  • Антибиотики. Эти препараты могут лечить абсцессы и другие бактериальные осложнения болезни Крона.
  • Биологические препараты. Врачи, как правило, используют эти дорогостоящие лекарства, когда другие лекарства не действуют. Биологические препараты могут целенаправленно блокировать деятельность иммунной системы. Примеры включают в себя infliximab и adalimumab.
  • Диета и управление питанием. Внесение изменений в диету не излечит болезнь Крона, но может помочь людям поддерживать адекватное питание и справляться со вспышками.
  • Хирургия. Врачи могут порекомендовать хирургическое удаление поврежденных частей кишечника, если возникают серьезные осложнения, такие как закупорка или трещины. Хирургия также может быть необходима, когда лекарства уже не эффективны.

По данным Крона & amp; Фонд Колит, около 70 процентов людей с болезнью Крона нуждаются в операции в какой-то момент. Рецидивы распространены, затрагивая до 60 процентов людей в течение 10 лет после операции.

Диагностика

У большинства больных окончательный диагноз болезни Крона ставится спустя месяцы или годы после появления первых симптомов. В ряде случаев первыми симптомами могут быть внекишечные проявления, такие как артрит или ирит. Первоначальный диагноз аппендицита или воспалительного заболевания органов малого таза может измениться во время операции (ставится диагноз болезни Крона). Методом предоперационного изменения диагноза может быть более тщательный сбор анамнеза с выявлением кишечной симптоматики, предшествующей острым болям в правом нижнем квадранте живота.

Диагноз уточняется при УЗИ органов брюшной полости, контрастном исследовании с барием и колоноскопии в сочетании с консультацией гастроэнтеролога. К классическим находкам при рентгеноскопии тонкой кишки относятся сегментарные сужения, деструкция нормального рисунка слизистой оболочки и свищи. Наиболее характерно сегментарное вовлечение толстой кишки без поражения прямой. Большинство нарушений со стороны слизистой оболочки выявляется при двойном контрастировании.

Колоноскопия — наиболее чувствительный метод обнаружения ранних афтозных изъязвлений; она целесообразна также при определении зоны поражения и возможного рака толстой кишки. Жесткая сигмоскопия и биопсия, как правило, малоинформативны ввиду редкого вовлечения в процесс прямой кишки, что часто обусловливает отрицательные результаты биопсии.

В круг дифференциальной диагностики входят лимфома, илеоцекальный амебиаз, туберкулез, иные хронические микозные инфекции, поражающие желудочно-кишечный тракт, и иерсиниозный илеоколит. К счастью, большинство этих заболеваний встречается редко и может быть исключено при лабораторных исследованиях. Обострение иерсиниозного колита диагностируется по посеву. Болезнь Крона не следует смешивать в острым илеитом. Больные острым илеитом выздоравливают без осложнений и не требуют оперативного лечения. При поражении толстой кишки болезнь Крона необходимо дифференцировать от псевдомембранозного энтероколита и язвенного колита.

Причины болезни Крона

Учеными до сих пор не установлены причины болезни Крона, существует несколько предположений на этот счет. Данное явление может быть вызвано инфекцией, так как антибактериальное лечение помогает при данном диагнозе. Другая версия предполагает, что болезнь Крона развивается из-за неправильной работы иммунной системы организма. Происходят аутоиммунные процессы, провоцирующие выработку антител против тканей органов пищеварительной системы, нарушаются защитные механизмы иммунитета, в результате чего развивается болезнь Крона. Большую роль играет наследственный фактор. В семье, где были случаи данного заболевания, велика вероятность ее возникновения у прямых и дальних родственников.

Среди косвенных причин болезни Крона выделяют:

  • хронические заболевания пищеварительной системы;
  • вирусные инфекционные заболевания;
  • аллергия на продукты питания;
  • стрессы и постоянные психические нагрузки;
  • регулярное курение.
[block id="10"]
Последние обсуждения:
Фильтр:ВсеОткрытРешеноЗакрытЖдет ответа
Sorry, but nothing matched your filter
[block id="12"]
[block id="5"]